안녕하세요 성형외과 전문의 닥터 오체안ps입니다.
전공의 1년차 시절 주거단지와, 큰 공원, 놀이공원이 근처에 있던 대학병원이라
응급실에 매일 얼굴 열상 환자가 20명 이상 오는 곳이어서 Laceration(열상)하면 치가 떨릴 때가 있었습니다.
지금은 무용담처럼 크리스마스 전날 하룻밤사이(야간에만) 20명넘게 봉합했다고 말하지만,
그때는 정말 힘들었죠. 어쨌든 봉합 술기는 성형외과 의사에게는 기본이고,
깔끔하게 마무리하는 것이 목적이기 때문에 그당시 그 수많은 환자들을 본게 정말 많은 도움이 되고 있습니다.
창상봉합이라 함은 단순히 바느질처럼 벌어진 살을 모아주는 것이 다가 아니라, 지켜야할 원칙이 있습니다.
그 원칙을 5A라고 합니다. 성형외과 전공의 면접 때부터 항상 나오는 질문으로
성형외과 의사라면 무조건 알고 있어야하는 원칙이죠.
첫 번째 Aseptic technique은 무균상태를 의미합니다.
이미 오염된 상처라면 오염된 조직은 최대한 깨끗이 제거하거나 닦아내야하고,
기본적으로 깨끗했던 상처는 깨끗이 소독을 통해 무균상태에서 수술을 해야한다는 뜻이죠.
두 번째 Atraumatic technique은 수술시에 조직손상을 최소화하여 수술한다는 뜻입니다.
이때말하는 조직은 주로 피부입니다. 아주 세게 꼬집거나 모서리같은데 부딪히면
피부가 괴사되는 경우가 있습니다.
수술시에도 마찬가지로 봉합을 잘해도 수술하면서 필요이상으로
겸자로 피부를 너무 세게 잡는다든지 기타 다른 수술기구로 손상을 많이 주게되면 결과는 좋지 않습니다.
세 번째 Accurate approximation은 손상된 조직끼리 정확하게 맞추어 봉합하는겁니다.
생각없이 그냥 피부를 당겨 봉합하게되면 찢어진 면끼리 봉합이 되지 않고
생살끼리 마주보는 경우가 있습니다. 그렇게 되면 수술직후에는 아주 깔끔해 보이나
창상은 전혀 회복이 되지 않고, 오히려 말려들어간 피부가 상해서 안좋은 결과를 가져오게 되죠.
네 번째 Absense of tension은 피부에 걸리는 장력을 최소화 하거나 없게 봉합해야한다는 겁니다.
장력이란 창상이 벌어지도록 당겨지는 힘을 말하는데요.
장력이 클수록 창상 경계부위에 혈액순환이 떨어지게되고, 이는 회복을 더디게 하거나,
심하면 괴사를 유발하게 되고, 흉터도 심해지게 하는 원인이 됩니다.
이를 막기 위해 피하조직인 근막이나, 진피조직의 봉합, 쉽게말해서 속봉합을 열심히 해서 모아주고,
피부의 겉봉합은 얇은 실로 높낮이만 맞춰주는 식으로 수술하게 되죠.
흔히 미세봉합이라고 하는 이방법으로 봉합해야 흔히 수술흉터에서 보이는 실자국이 남는 것 최소화 할 수 있게됩니다.
다섯 번째 Avoidance of raw surface란 가능하면 창상봉합를 통해 피부가 아닌
피하조직이 노출되는 것을 최소화 하라는 뜻으로 불가피한 상황이 아니라면
모든 수단과 방법을 동원하여 피부끼리 봉합을 잘 하라는 뜻입니다.
이 기본적인 원칙에 따라 얼굴뿐아니라, 손, 발, 몸통의 모든 상처를 봉합을 하는것이죠.
단순 열상이 아니라 피부와 피하조직의 결손이 생긴 창상이나,
저희가 시행하는 모반이나 기타 양성종양의 수술중 일부는 피부의 커다란 결손부위가 생기게 되거나,
기타 오염을 피할수 없는 상황이 되는경우가 생기면서 몇가지 원칙은 불가피하게
못지키며 봉합하는 경우가 생겨서 그에따른 부작용, 합병증이 드물지만 생길수 있는것입니다.
케이스를 보시겠습니다.
내원 하루전 새벽 거의 만으로 이틀전 밤에 비포장길에서 넘어지면서
좌측 뺨쪽에 찰과상 및 피부 결손생기셔서 드레싱만 시행한채 계시다가 내원하신분입니다.
피부가 살짝 남아있긴 하지만 이미 괴사 진행중으로 있어봤자 큰의미 없는 상태였습니다.
변연절제후 단순 드레싱하면서 한참 지나면 흉터살로 차올라서 낫긴 하겠지만,
치료도 오래걸리고 회복후 넓고 튀어나오는 흉터가 생기게 될것으로 생각되는 상태입니다.
흉터 최소화를 위해 괴사가 예상되는 피부 및 피부결손 및
지저분한 조직에 대해 변연절제술 시행후 진피 봉합 및 피부미세봉합 시행하였습니다.
5일후 실제거하였고, 상처는 깨끗하게 잘 회복되었습니다.
봉합흉터인지 찰과상인지 잘 모를정도로 잘 마무리 되었습니다.
다음환자분은 내원 전일 나무문 모서리에 찧으며 발생한 눈썹, 이마 연결부위 열상으로 내원하신분입니다.
열상의 종류에는 깔끔하게 베인듯한 창상도 있지만, 둔탁한 모서리나 면에 부딪혀서
쉽게 말해서 짓이겨지며 터져서 생기는 창상(압궤손상, crushing injury)이 있는데,
이전 환자분도 그렇지만 얼굴 열상의 경우 대부분 다치는 상황자체가 어디 부딪혀서 생기기 때문에
창상면이 깔끔하지 않은경우가 많습니다. 이분은 특히 창상면이 지저분하고
창상면이 사선으로 찢어지면서, 그냥 단순봉합시, 피부괴사 및 심한흉터가 예상되는 분입니다.
창상면이 사선으로 찢어진 상처를 flap wound라고 하고 이런 창상은 그냥 봉합했을 때
피부안쪽으로 생긴 흉살때문에 추후 뚜껑흉터(trapdoor scar)가 잘 생겨서 문제가 될 수 있는 상처 입니다.
사선으로 찢어진 상처를 가능한 부위는 깨끗하게 봉합결과가 좋도록
변연절제 시행후, 근육과, 피하조직을 층대로 봉합후 피부봉합을 시행하였습니다.
중간에 짓이겨졌으나 변연절제를 시행하지 못하고 봉합했던부위에
피부괴사 및 염증이 생겨 살 조직과 죽을조직의 경계가 지어진후
추가 변연절제후 재봉합 시행하셨고, 상처는 잘 회복되었습니다.
모든 수술하는 의사선생님들이 오늘말씀드린 원칙에 따라 봉합을 한다면
적어도 창상이 안낫는 경우는 없을테지만 그렇지 못한경우도 있습니다.
창상은 절단면의 심한오염이나 혈액순환 장애, 지혈문제가 없다면
아주 응급상황은 아니기 때문에 야간에 다치셨다 해서 봉합 전문병원이 아니라면
굳이 응급실에서 봉합하지 않으시고 깨끗하게 세척 및 소독 후 드레싱 한 상태에서
다음날 전문병원에 가셔서 봉합 하셔도 큰문제는 없다는거 기억하시고,
안다치시면 더 좋겠지만, 열상 발생시 잘 체크 하셔서 합리적인 치료를 받으시면 되겠습니다. 감사합니다.
